¿Qué debe contener un expediente clínico según la NOM-004? Checklist completo

La respuesta corta

La NOM-004-SSA3-2012 no pide "un archivo con todo": pide documentos específicos según el tipo de atención. Para un consultorio, el mínimo es:

1. Historia clínica — una por paciente, elaborada en la primera atención.
2. Nota de evolución — una por cada consulta posterior.
3. Los documentos del caso cuando apliquen: interconsulta, referencia, cartas de consentimiento informado.

Y una capa de reglas que aplica a TODA nota del expediente, que es donde más se falla en las verificaciones. Vamos por partes.

Las reglas que aplican a todo el expediente

Antes de hablar de documentos, la NOM-004 exige que cada nota, sin excepción, tenga:

• Fecha y hora de elaboración.
• Nombre completo y firma de quien la elabora — la norma acepta firma "autógrafa, electrónica o digital, según sea el caso" (numeral 5.10): en papel se firma a mano; en un sistema, la autoría registrada hace de firma electrónica.
• Legibilidad: lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras (numeral 5.11, textual). En papel, esta es la causa clásica de observación; en un sistema electrónico desaparece sola.
• Los datos mínimos de identificación: del establecimiento (tipo, nombre, domicilio) y del paciente (nombre, sexo, edad y domicilio).

Y dos reglas del expediente como conjunto:

• Conservación: mínimo 5 años contados a partir de la fecha del último acto médico.
• Titularidad: el establecimiento es el depositario del expediente; el paciente es el titular de la información y puede pedir su resumen clínico. El expediente no es "tuyo" ni "del paciente" a secas — y esa distinción importa cuando alguien lo solicita.

La historia clínica (numeral 6.1)

Se elabora en la primera atención y debe contener:

Interrogatorio

• Ficha de identificación
• Antecedentes heredo-familiares
• Antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas) y no patológicos
• Padecimiento actual — indagando tratamientos previos, incluso alternativos y tradicionales
• Interrogatorio por aparatos y sistemas

Exploración física

• Habitus exterior
• Signos vitales: tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura
• Peso y talla
• Datos de cabeza, cuello, tórax, abdomen, miembros y genitales (según el caso)

Y además

• Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros
• Diagnósticos o problemas clínicos
• Pronóstico
• Indicación terapéutica

La nota de evolución (numeral 6.2)

Una por cada consulta posterior. Debe describir:

• Evolución y actualización del cuadro clínico
• Signos vitales, según se requiera
• Resultados relevantes de los estudios ordenados
• Diagnósticos o problemas clínicos
• Pronóstico
• Tratamiento e indicaciones — y en medicamentos: dosis, vía de administración y periodicidad, como mínimo

Ese último punto merece subrayarse: "paracetamol" a secas no cumple; "paracetamol 500 mg, vía oral, cada 8 horas por 3 días" sí.

Los documentos del caso

Según lo que pase en la consulta, la NOM-004 suma documentos:

• Nota de interconsulta: cuando pides o das una opinión a otro médico. Ojo con el detalle que casi nadie cumple: la solicitud del médico tratante también debe quedar asentada en el expediente (basta escribirla en el plan de tu nota), y la respuesta del médico consultado lleva criterios diagnósticos, plan de estudios y sugerencias de tratamiento. La norma no exige un formato con ese título — exige que ese contenido exista.
• Nota de referencia/traslado: si envías al paciente a otra unidad, con resumen clínico, motivo del envío e impresión diagnóstica.
• Cartas de consentimiento informado: obligatorias, entre otros casos, en hospitalización, cirugía mayor, anestesia general o regional, salpingoclasia y vasectomía, procedimientos de alto riesgo o que entrañen mutilación, donación de órganos e investigación clínica (numeral 10.1.2). Con nombre y firma del paciente (o su representante), del médico que informa y de dos testigos (10.1.1.10).

Si además hospitalizas u operas

El expediente de hospitalización agrega su propia lista — nota de ingreso, historia clínica, nota de evolución mínimo una por día, notas pre y postoperatoria, pre y postanestésica, nota de egreso, y los registros de enfermería y de estudios. Si tu clínica interna pacientes o hace cirugía, cada uno de esos documentos tiene contenido mínimo definido en la norma (numerales 8 y 9). El principio es el mismo que en consulta: cada evento clínico deja su nota, con fecha, hora, nombre y firma.

El error más común

El expediente NO es la receta, ni una libreta de citas, ni notas sueltas en una carpeta. La falla típica en consultorios no es la mala fe: es que la historia clínica se hizo (incompleta) el primer día y las consultas siguientes solo dejaron recetas. Ante una verificación o una queja, cada consulta sin nota de evolución es una consulta que legalmente no documentaste — y el expediente es tu defensa.

Cómo se ve esto en Yone

El formato de consulta de Yone ES esta lista: signos vitales, padecimiento actual, exploración, diagnósticos, pronóstico, tratamiento — cada nota queda con fecha, hora y autor automáticos, ligada al paciente, sin posibilidad de tachaduras ni de hojas perdidas. La historia clínica y las notas de evolución salen conforme a la NOM-004 sin que tengas que memorizar numerales.

Preguntas rápidas

¿Esto aplica a un consultorio de un solo médico?

Sí. La NOM-004 no tiene excepción por tamaño: aplica a todo establecimiento que preste atención médica.

¿En papel o electrónico?

Ambos son válidos si cumplen el contenido. El electrónico además debe cumplir la NOM-024 (el sistema), y desde la reforma de enero de 2026 es el formato que la ley ordena adoptar progresivamente. (Más detalle en las preguntas frecuentes del expediente clínico.)

¿Cuánto cuesta cumplir con un sistema electrónico?

Depende del modelo de cobro — lo desglosamos con cifras en ¿Cuánto cuesta un expediente clínico electrónico en México?